让慢性病患者有“医”靠！渝北这个街道有妙招

咚咚咚，一大早，谢丽萍提着各种检测仪，敲开了仙桃街道患有糖尿病的陈奶奶家。进门后，她一边调整仪器，一边仔细询问陈奶奶近况，“最近感觉怎样？”“上次开的药有没有按时服用？”“血糖每天都正常吗......”

谢丽萍是渝北区仙桃社区卫生服务中心的一名家庭医生，入户为卧病在床的慢性病签约老人体检是她工作的内容之一。在仙桃街道，有很多腿脚不便的慢性病患者都享受到了像谢丽萍这样的家庭医生服务，如：上门巡诊、治疗、随访、护理、健康指导……而这都得益于该中心实施的“反哺计划”助推“精品家医”四大部工作。

仙桃社区卫生服务中心。胡瑾 摄

据了解，今年来，仙桃社区卫生服务中心积极建设“精品家医”四大部，成立起慢病管理服务部、妇幼健康服务部、中医养生服务部、特色专科服务部，对签约人群开展门诊及住院诊疗服务，逐步建立“家庭医生全程管理”的基层医疗服务模式，让群众养成“健康找家医、看病找家医”的就医习惯。

家庭医生上门为腿脚不便的老人体检。杨荟琳 摄

推进中，该中心积极与区人民医院、区妇幼保健院等区级医院组建专科联盟形式的区域医共体，将区级专家融入中心精品家医四大部建设，邀请上级医院“定人、定时”安排专家到中心坐诊、查房、教学；建立起家医团队工作室，以家庭医生签约管理为重点，固定每月1周进社区、3周门诊服务、24小时电话网络联系服务，负责健康体检的体格检查、体检结果评价及报告解读等，并对签约人群开展门诊及住院诊疗服务；不断深化中医药特色服务，将中医药服务与家庭医生签约服务相结合，建立融保健预防、疾病治疗、治愈康复、健康管理于一体的中医药服务体系，为患者提供“一站式”服务。今年1-6月，完成老年人体检7727人，完成重点人群体检9373人，为0-6岁儿童开展健康管理12976人，完成计划免疫疫苗15698人次，分别同比去年增长37%、42%、16%、29%。

在家医团队工作室，医生正在为老人监测血压。杨荟琳 摄

“我都是这里的‘老顾客’了，这里的医生经常打电话了解我的身体情况，我有哪里不舒服，也会主动来中心看看，没想到老了，还能拥有专属‘健康管家’，享受到‘一对一’的健康服务。”近日，患有慢性病的李婆婆来到中心就诊，谈到中心实施的“精品家医”，她这样说。

诚如李婆婆所言，为充分发挥基层组织综合管理和基层医疗卫生机构专业服务作用，仙桃社区卫生服务中心坚持“早发现、早识别、早干预、早转诊”原则，以高血压、糖尿病等慢病管理为抓手，以全科医生团队服务为载体，积极探索医共体框架下医防融合新机制，推动慢性病防治“关口前移”，建立起“3+N”医防融合模式，从管理、服务、绩效三大层面进行融合，逐步形成以三大层面为框架，构建“N”个医疗和公共卫生服务项目，全面实现医疗和公共卫生服务统一，做到一次门诊即满足患者诊疗需求；而针对辖区腿脚不便的慢性病患者，该中心还组建了队伍，前往患者家中进行巡诊。

目前，该中心已打造了12支慢性病防治的家庭医生团队，已为3612名高血压患者和942名糖尿病患者建立了健康档案；2023年1至6月，服务辖区慢病患者18682人，同比去年增长101.51%；其中，高血压随访人次8416人次，糖尿病随访人次3880人次，分别同比去年增长了51%、57%。

如今，随着这项工作的深入推进，在仙桃街道辖区，医院与患者家庭中间的最后“一堵墙”被打通，患者和家属真正享受到家庭医生服务带来的便捷与实惠，让他们健康有“医”靠。